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发布时间：2017/5/8 8:57:52
摘要
排便障碍是一种常见的消化系统疾病，其特征是结肠慢传输和/或肛门括约肌矛盾收缩。消化道动力检查在排便障碍的诊断、分型以及指导治疗方面均有重要意义。通过肛门直肠测压（ARM）可以全面了解肛门括约肌和直肠的功能，包括肛管静息压、肛管收缩压、模拟排便时直肠和肛门压力、直肠感觉阈值、肛门直肠抑制反射和直肠顺应性。然而，ARM不能单独诊断排便障碍，需与其他检查方法，如排粪造影或球囊逼出试验等联合应用。排粪造影用于评估肛门直肠和盆底的结构及功能。胃肠传输试验是一种检测结肠运动功能的方法，用于评估各节段和全结肠传输功能。上述检测方法对排便障碍具有较高的诊断价值。但各项检测方法各有优缺点，常需要联合应用。
排便障碍是一种常见的功能性消化疾病，以排便次数减少、排便费力和排便不尽为临床特点。随着社会发展，生活方式和饮食习惯的改变，其发病率逐年升高，社会经济负担大。排便障碍患者多有结直肠和肛门的结构与功能异常。结直肠和肛门功能检查在排便障碍的诊断、分型以及指导治疗方面均有重要意义。本文就排便障碍结直肠功能检查及其临床意义进行阐述。
一、直肠指检
直肠指检是一种简便、易行的体格检查，通过指检可了解有无肛门直肠肿物等器质性疾病。通过触诊评估患者肛门括约肌静息压和收缩压，以及做排便动作时括约肌的功能。研究显示，直肠指检诊断排便障碍的敏感性为75%，特异性为87%[1]。
二、肛门直肠测压
肛门直肠测压（anorectal manometry，ARM）是检测直肠肛门压力和感觉功能的重要方法，通过这项检查反应肛门及直肠的多项生理指标，包括肛管静息压、肛管收缩压、直肠感觉阈值、模拟排便时直肠和肛门压力、肛门直肠抑制反射和直肠顺应性。肛门内括约肌提供80%肛门括约肌静息压。正常人最大括约肌静息压力为50 ~ 80 mm Hg[2]。肛门静息压力下降反映肛门内括约肌减弱或受损。肛管收缩压异常可能是肌源性的或神经源性原因[3]。直肠感觉阈值包括初始感觉阈值、排便感觉阈值、排便窘迫阈值、直肠最大耐受量，其中糖尿病、大便失禁以及急于排便的便秘患者产生初始感觉的阈值更高；相反，急迫性尿失禁患者、直肠炎、肠易激综合征及下腹部或骨盆疼痛的患者，直肠高敏或感觉阈值更低[3]。排便时直肠和肛门压力是评估直肠和肛门括约肌在模拟排便时压力的变化及其与腹部肌肉收缩时的协调。通常排便时会有直肠压力增加和肛门括约肌压力降低。执行此动作不协调，就会导致功能性排便障碍。排便障碍患者模拟排便时肛门直肠测压的曲线图至少有4种类型。Ⅰ型：以直肠内压力升高（≥45 mmHg）伴肛门括约肌收缩、肛管压力升高为特征；Ⅱ型：反映推进力不足（直肠内压< 45 mmHg），伴有肛门括约肌松弛不充分或甚至肛门括约肌收缩；Ⅲ型：直肠内压力升高（≥45 mmHg），而肛门括约肌不松驰或松弛不充分（<20%）；Ⅳ型：推进力不足（直肠内压< 45 mmHg），肛门括约肌松驰（> 20%）[4]。肛门直肠抑制反射的缺失是先天性巨结肠病的一个典型表现，具有高灵敏度（89%）和高特异性（83%），直肠顺应性取决于直肠壁的弹性和相邻骨盆的活动性，可以衡量直肠壁容受性[5]。一般来讲，老年人、炎性肠病及慢性缺血或盆腔放疗患者的直肠顺应性降低。相反，巨直肠和粪便梗阻的患者直肠顺应性增高。
ARM有助于诊断功能性排便障碍、大便失禁和生物反馈治疗的随访。目前根据测压设备的不同，可以分为水灌注测压系统、高分辨率固态测压系统和三维高清晰测压系统。水灌注的方法是点测压，而点测压受人为影响，操作时间长，冲洗复杂。高分辨率测压方法是通过增加传感器数量获取更多数据，更全面、直观地分析直肠和肛门压力特点，且操作方便，人工干扰小。三维高清晰测压全方位观察肛门直肠压力，检测肛门括约肌压力的三维立体构想，具有更好的直观性[6]。
然而，ARM不能单独诊断排便障碍，需与其他检查方法，如排粪造影或球囊逼出试验等联合应用。有研究报道，20%的健康人群在测压时发现肛门括约肌矛盾收缩和松弛不全[7,8]，但目前尚未建立起统一标准的正常参考值。
三、肌电图
肌电图可以记录静息状态、排便状态和收缩状态的肛门外括约肌和耻骨直肠肌的电活动，检测肌肉在排便时是否出现反常电活动，从而有助于排便障碍的诊断[9]。肌电图一般不单独应用，与ARM联合使用能提供更多有价值的信息。
四、球囊逼出试验
球囊逼出试验是一种作为排便障碍患者的筛选试验。嘱患者取坐立位，将一个注有50 ml温水的球囊或者含30 ml凝胶（1%硫酸钡和硅树脂的混合物）的人造粪便置于受试者直肠壶腹部，检查患者能否在1 min内排出测试球囊[10]。无法排出球囊可以证实排便障碍存在。然而，如果球囊逼出试验正常则不能排除排便障碍。一项研究认为，球囊逼出试验具有高特异性、敏感性和阳性预测价值[3]。虽然具有较高的特异性（89%），但其灵敏度只有40%到50%[11]。因此，需要辅以其他检查作为诊断排便障碍的依据。
五、排粪造影
排粪造影是通过动态影像学技术，评估排便过程中直肠和盆底的活动。患者在相对隐私的环境中坐在便桶上，将一定量的硫酸钡悬液灌入直肠，用胃肠X线机采集患者在静息、提肛及排便时的直肠侧位相，动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化。此检查能发现解剖结构异常，包括直肠前突、直肠黏膜脱垂、肠套叠及肠疝，另外可评估功能参数，如静息和模拟排便时的肛门直肠角、会阴下降、直肠排空数量、速度和盆底肌痉挛。
目前排粪造影仍存在部分问题：有研究报道，排粪造影在排便障碍患者中发现的异常改变（直肠前突、肠套叠或会阴下降）也见于健康志愿者，正常参考值尚未建立统一标准，观察者间的一致性差[12,13,14]。尽管如此，它仍是最接近"生理学"排便的评估。当患者在肛门直肠测压和球囊逼出试验结果出现与临床印象不一致的情况时，或者患者在试图排便时盆底正常放松而不能排出球囊时，患者需接受排粪造影的检查。研究报道，排粪造影可发现肛门直肠测压和球囊逼出试验正常的排便障碍患者存在功能减弱[15]。
排粪造影主要包括X线排粪造影和磁共振排粪造影。X线排粪造影的特点是分辨率不高，有离子辐射，且仅限于观察肛门直肠的结构和功能。动态磁共振排粪造影分辨率高且无辐射，能充分显示盆腔脏器、盆底结构和功能异常[16]。
六、胃肠传输时间测定
胃肠传输试验（gastrointestinal transit test，GITT）是一种检测结肠运动功能的方法，常用的检查方法包括：不透X线标记物法、核素法及无线胶囊等。目前国内最常采用不透X线标记物法，主要分3种方法：（1）一次口服标记物后连续多天拍摄腹部平片：患者摄入不透X光的物质（如直径1 mm、长10 mm的钡条），在48 h和72 h时各拍摄一次腹部平片，根据标志物的分布判断是否存在结肠慢传输和（或）排便障碍[17]；（2）连续6 d口服一定数量标记物后拍摄一次腹部平片；（3）连续3 d口服一定数量标记物后拍摄一次或多次[18]。这种不透X线标记物法具有实用性、简易性、可靠性和价格低廉的特点。但关于正常人体GITT的标准值尚未达成一致意见，国内研究以72 h结肠标记物残留率>20%作为传输试验异常的标准[18,19]，而另有研究以72 h标记物残留率>40%作为诊断依据[20]。这是由于正常人群的结肠传输时间受性别、年龄和饮食影响[21,22,23]。女性结肠传输时间长于男性，可能与女性的运动量、激素、生理解剖和生活方式与男性有较大差异有关[24]。老年人结肠传输时间长于年轻人。研究报道，国内健康人群结肠传输时间为40 h[25]，而西方国家健康人群结肠传输时间为20 ~ 56 h[26]。
核素法能定量研究结肠传输功能，评估各节段结肠的传输功能[27]。其原理是将放射性核素标记的药物与食物混匀，用γ相机在检查区域进行连续照相，计算某一时间点的不同结肠肠段内核素量占摄入量的平均分数值，得到几何中心来代表各节段结肠的传输功能。核素检查费用昂贵，限制其推广使用。无线胶囊是一种无创、无辐射的结肠检查技术，除了发现结肠的器质性病变，并能检查结肠传输功能。但因为其价格昂贵和胶囊滞留肠道的风险，难以普及。
综上，这些检测能帮助医生全面了解排便障碍患者的结肠和肛门直肠结构及功能信息。但各项检测方法各有优缺点，常需要联合应用。
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